1.1 行业介绍
万达信息自1999年开始承接医疗保障信息化系统的建设，是全国首个集中式医保实时结算信息系统（上海医保实时结算系统）的承建商，二十多年来，万达信息一直活跃在全国医保信息化建设的第一方阵，为全国众多医疗保障用户持续不断地提供专业级的医保信息化服务，建立起了良好的行业声誉。
在国家实施“健康中国”战略过程中，万达信息医保科技深度参与“三医联动”改革，长期主动致力于医疗保障领域的创新探索；聚焦医保业务经办结算、基金智能监管、 DRG/DIP 支付方式改革、医药招采服务与监管、互联网+医保公共服务、商保联动服务等主赛道，同时不断强化在医保信息化、信息标准化以及医保大数据应用等多个方面竞争优势。医保服务覆盖近2.3亿人口，先后承接了“4+7药品招采平台项目”、“长三角异地就医平台项目”等国家级医保信息化建设项目，并中标了广西、上海、重庆、广东、浙江、安徽、江苏等多个省级医疗保障信息平台应用系统的建设，继续为国家医疗保障信息化建设贡献自己的力量。
1.2 解决方案
- 医保基金智能监管
在全国首创“技术+服务”为核心的医保基金监管解决方案，以智能监控为依托，应用大数据手段，构建医保基金全方位、全流程、全环节、多维度的智能监管体系，遵循事前预防、事中控制、事后审核、综合管控全流程闭环监管模式，开发了广泛采用视频监控、生物识别等大数据场景技术的医保基金智能监管平台系统，依托自主研发的知识库、风控模型和规则审核引擎，涵盖门诊、住院、药品、医用耗材、医保医师/药师、参保人等多个监管功能板块，实现了监管对象全覆盖，监管流程全链条，监管手段全智能。监管事项既涵盖医保控费方面规则，也涵盖用药知识、临床知识、诊疗知识等多方面规则，同时充分利用多种大数据行为监控模型持续深入地跟踪发现比较隐蔽的欺诈疑点行为，为进一步监控提供条件。
平台用户涵盖全国9个省（上海、河南、广西、广东、重庆、浙江、江苏、山东、安徽）、百余个统筹区，覆盖人口超过1.3亿。全面开展机构巡查与专项检查涵盖了全国近800家三级医疗机构，3000多家二级医疗机构，10000余家二级以下医疗机构，有效震慑医疗违规行为。
- 药品集中采购
万达信息在全国率先建成了集“招采配用为一体”的“上海阳光医药采购平台（SMPA）”，围绕药品和医用耗材招标、采购、在线结算、配送、使用、监管、运营的全过程，以经办、管理、监管的多维度视角规划了一整套智慧化的信息系统解决方案。2019 年2月份，公司承接了国家级“4+7 药品招采平台项目”的信息支撑工作并取得很好成效。除此之外，公司近两年还先后承建了广东、广西、上海、重庆、浙江、安徽、江苏等省级医疗保障信息平台医药招采相关应用系统的建设，培养和锻炼了专业化的人才队伍，积累了丰富的项目实践经验。
- 医保支付方式改革
万达信息通过在广州、上海、潍坊、营口等地的落地项目经验积累，已形成了全流程、全方位的整体解决方案。采用大数据分析与机器学习技术，结合专业的服务运营团队，为用户提供涵盖规划设计、需求调研、政策制定、招投标支持、配套落实、数据库建设、数据采集、分组及本地化测算、政策落地及培训、系统建设及运行等全流程、全方位的整体解决方案。
在服务医疗机构方面，依托DRG/DIP支付原理，融合人工自然语言解析、病种轨迹等核心技术，万达信息推出了基于DRG/DIP支付改革的医院管理“4333”模式，即“4建体系”、“3搭平台”、“3强联动”、“3促应用”的管理模式。为医疗机构提供包括质控管理、绩效管理、付费管理的多维度应用体系，实现医疗服务增效提质、医疗资源优化分配、医疗费用规范监管，做到对医院管理的精细化分析应用，最终促进医疗机构高质量发展要求。
截止目前，万达信息为全国30个城市（14个为国家试点城市）提供DIP技术与服务支持，市场占有率全国领先。国家医保局的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中明确指出国家DIP目录库建设是以上海、广州为基础。而上海和广州的DIP系统建设和测算服务均由万达信息承建。其中，万达信息承建的广州案例目前为全国DIP试点的示范基地，国家医疗保障局的DIP试点城市培训班，以及国家DIP专家培训班，均在广州召开。
- 商保服务领域
2019年中国人寿入主万达信息，公司坚持“科技赋能商保服务”宗旨，为商业保险公司提供医保相关服务。在长护险领域，采用大数据分析、临床医学、智能物联网和云计算等科技手段，研发了“智慧长护服务管理信息系统”，为地方医保局、商业保险公司、评估单位、护理服务单位、众多失能半失能参保人共同参与的长期护理保险服务开展提供科技助力；在政保商保联动领域，基于医保大数据共享，以破冰“理赔慢”问题为突破口，探索政商一体化融合模式，通过商业健康保险与基本医疗保险的系统对接和业务协同，实现政策性保险和商业保险相结合的一站式自动化理赔创新模式；在个人账户保险方面，承建惠民保信息系统，为商业保险公司提供医保个人账户购买保险的创新服务。
- 医保信息标准化
遵循国家医保局医疗保障信息平台建设技术规范，采用HSAF技术框架和业务中台模式，聚焦全民医保管理目标，以参保人为主线，以便民为核心，采用线上线下相结合的模式，让全体服务对象可以在任何时间、任何地点、合适方式获取各项医疗保障服务。从参保管理、医保结算、医保账户管理、医保缴费、业务查询等到医保经办、咨询服务、异地就医等都能实现多渠道实时办理，提升服务效率与服务满意度。
1.3 典型案例
- 国家医保局数据中心和通信基础设施项目
- 国家医疗保障局“2019年打击欺诈骗保飞行检查项目
- 上海市医疗保障信息平台集成及应用子系统项目（包括除基金运行、财务审计等系统外的大部分应用子系统，并包含数据中台相关建设内容）
- 上海市医疗保障信息平台双中心和部分子系统项目
- 上海市医疗保障智能监管能力提升子系统建设项目
- 广西壮族自治区医疗保障信息平台项目
- 上海市医疗保障智能监管能力提升子系统建设项目
- 上海市医疗保障局DRG/DIP医保支付方式改革项目
- 广州市基于大数据DIP病种分值支付改革系统
- 潍坊市医保局按病种分值付费信息化建设项目
- 上海医保上海药品及医用耗材阳光采购平台
- 上海市医疗保障信息平台集成及应用子系统项目（药品及医用耗材招采）
- 广西壮族自治区医疗保障信息平台项目（药品及医用耗材招采）
- 重庆市医疗保障信息平台项目（药品及医用耗材招采子系统）
- 上海市长护保险管理信息系统
- 中国人寿政商一体化信息平台
- 中国人寿学平险（职团开拓）线上短险销售系统
- 深圳医保个人账户购买商业医疗保险信息系统
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